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¿Tendrá una relación directa la frecuencia cardíaca en la reducción de la mortalidad de los paciente con insuficiencia cardíaca?

Introducción

La insuficiencia cardíaca explicada de la forma más sencilla , es una afección en la cual el corazón ya no puede bombear sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo de forma eficiente, no obstante es mucho más complejo pues entran en marcha una serie de factores;  humorales, enzimáticos y físicos que influyen en el deterioro progresivo del paciente que la padece, por tanto lograr la mejoría de sus síntomas y por ende  una mejor calidad de vida de nuestros pacientes, cuando hemos agotado todo lo que esta en nuestras manos para ofrecerle , es primordial.

Una vez escuché decir al Dr. Enrique Monares Zepeda , un brillante intensivista mexicano; «la taquicardia nunca es buena»  la idea se me quedó gravada en la mente y la evidencia respalda esa aseveración , por lo que la curiosidad me lleva a revisar este articulo publicado por el Dr. José Luis Barisani, aquién no tengo el honor de conocer pero quizas la vida un día cruce nuestros caminos.   Me pareció muy interesante y con algunas adaptaciones pero para él el mérito hoy les comparto a ustedes.

Podríamos sintetizar los objetivos inmediatos del manejo de la IC crónica con FE reducida en tres estándares del tratamiento farmacológico:

  • Reducir la congestión (diuréticos)
  • Bloqueo neurohormonal (inhibidores del sistema renina angiotensina, inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina, BB, antagonistas de la aldosterona)
  • Manejo de la Frecuencia Cardiaca.

En los enfermos con Fibrilacion Atrial, este manejo no es claro y, a pesar de los cuestionamientos actuales, la recomendación sigue siendo la utilización de Beta Bloqueantes  y mas relegada pero aun útil la digoxina cuando la FC alcanzada no sea adecuada.  Pero, la Frecuencia Cardiaca es un factor de riesgo modificable en la Insuficiencia Cardiaca con FEVI reducida y ritmo sinusal.

La reducción de la FC por debajo de 70 lpm debe ser un objetivo del tratamiento; pero, de acuerdo a la mayoría de los estudios, es recomendable intentar llegar a una Frecuencia Cardiaca (FC)  de reposo idealmente entre 55 y 65 lpm. Siempre lo primero será buscar la titulación óptima de los Beta Bloqueantes (BB).     Sabemos que muchos pacientes con  insuficiencia cardiaca (IC) no reciben BB en la dosis suficiente para disminuir la FC a los niveles deseables, probablemente, porque los efectos secundarios de estos agentes limitan su uso.   La hipotensión y la fatiga suelen impedir la titulación ascendenteY nunca olvidemos la disfunción eréctil en paciente con vida sexual activa.  

En los animales, mientras más pequeños mayor es su frecuencia cardíaca pero menor es su esperanza de vida, ejemplo de ello es el colibrí,  sin embargo  una tortuga de galápagos  que es un animal grande con una FC de 6 a 8 latidos por minuto (lpm)  llega a vivir 200 años.    Esta observación motivó el estudio del comportamiento de la FC en el ser humano, el cual sigue siendo como el resto un animal «racional» similar al del resto del reino animal.  El estudio de Framingham: Mostró  en la población supuestamente sana, que la mortalidad global aumenta en un 14% por cada aumento de 10 latido por minutos en la FC de reposo.

La asociación entre el aumento de la FC y eventos Cerebro Vasculares (CV)

Está bien establecida para la población general, así como en pacientes con enfermedad cerebrovascular, renal, pulmonar, sepsis, cáncer y casi todas las enfermedades CV que el aumento de la FC es un factor de mal pronóstico.  De esta manera, podemos afirmar que la FC es un importante predictor de riesgo de mortalidad CV. Sin embargo, el papel de la reducción selectiva de la FC sigue sin estar claro en estos pacientes, ya que el beneficio potencial de las intervenciones para lograrlo no se ha explorado o no ha podido demostrar mejoría de resultados.

 En pacientes con enfermedad coronaria, la FC es un marcador de riesgo bien demostrado.

Una reducción de FC podría impactar favorablemente sobre los eventos CV, mejorando la función endotelial, retrasando la progresión de la aterosclerosis y previniendo la ruptura de placa, a la vez que podría reducir la rigidez aórtica. Sin embargo, en la cardiopatía isquémica estable sin insuficiencia cardíaca (IC), la reducción farmacológica de la FC.

  • No proporciona beneficios sobre la mortalidad; sino sólo alivio de los síntomas.
  • Reducción de la incidencia de infarto.
  • Reducción de la necesidad de revascularización.
  • Tampoco se pudo demostrar beneficios en pacientes con IC, con función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) preservada.

 Frecuencia cardíaca como predictor de riesgo en la insuficiencia cardíaca

Al ser expresión de activación neurohormonal, la FC juega un papel fisiopatológico importante en el desarrollo de IC. El mejor ejemplo es la miocardiopatía inducida por taquicardia (taquimiocardiopatía), una entidad bien conocida que confirma los mecanismos fisiopatológicos de la FC elevada, tanto en modelos animales como en estudios clínicos.

La activación continua y persistente del sistema nervioso autónomo ; no sólo conduce a injuria miocárdica, sino también a efectos sistémicos en detrimento de los vasos sanguíneos, músculos y riñones. Cuando la Insuficiencia Cardiaca  ya está instalada, una FC en reposo elevada puede causar mayor disfunción miocárdica.

 La regulación en baja (down-regulation): de los receptores beta-adrenérgicos, la alteración de la homeostasis del calcio intracelular y del acoplamiento excitación-contracción, son algunos de los mecanismos que profundizan la disfunción miocárdica .

En el estudio BEAUTIFUL, realizado en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción del VI, cuando la FC basal superó los 70 lpm, el riesgo de mortalidad CV aumentó en un 34% y las hospitalizaciones por IC en un 54%, en comparación con pacientes con menor FC 10 lpm mens.

 En la Insuficiencia Cardiaca, el valor pronóstico de la FC basal quedó bien establecido en el análisis del brazo placebo del estudio SHIFT.

En este estudio, en pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica, por cada aumento de un latido en la FC de reposo se observó un aumento de casi el 3% en el punto final combinado (muerte CV u hospitalización por IC), que llega al 16% por cada incremento de 5 latidos

CUADRO 1

Manejo de la frecuencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca José Luis Barisani INSUFICIENCIA CARDIACA Insuf Card 2019;14(3):88-95

 

Un estudio más reciente confirmó, después de ajustar por las comorbilidades, que cada aumento de 5 lpm en FC conlleva un 14% de aumento del riesgo de mortalidad y 10% más ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC.

Reducción de la frecuencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca

Numerosos estudios han demostrado que en pacientes con IC y fracción de eyección (FE) reducida, la reducción relativa de la mortalidad guarda una relación directa con la modificación de la FC después de iniciado el tratamiento.

La reducción de la FC presenta los siguientes beneficios:

  1. Aumenta la duración de la diástole y, consecuentemente,
  2. Mejora la perfusión miocárdica.

 Por otra parte.

  1. Se reducen las necesidades de energía del miocardio
  2. Mejora la disponibilidad de fosfatos de alta energía y su metabolismo
  3. Disminuye la vasoconstricción
  4. Reduce la producción de citoquinas y radicales libres.

Esto a la vez:

  1. Mejora la isquemia local
  2. Mejora el remodelado del Ventrículo Izquierdo
  3. Mejora la relación fuerza-frecuencia
  4. Mejora el inotropismo miocárdico

  Los betabloqueantes (BB)

Tienen indicación en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca  con FEVI  reducida por haber demostrado reducir significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones y mejorar el remodelado ventricular y la capacidad de ejercicio.  Su efecto beneficioso está relacionado con muchos de los mecanismos derivados del bloqueo simpático, pero sobretodo con su capacidad de reducir la Frecuencia Cardiaca.

Varios metaanálisis indican que la disminución de la FC es más importante que la dosis de los BB.   Una reducción de la FC en 5 lpm, lograda con la titulación de los BB, proporciona una disminución en el riesgo de mortalidad del 14%

La tan famosa ivabradina que aporte tiene en la cardiología actual?  Se le a tribuido propiedades en la formación de nuevos vasos, en el manejo del síndrome coronario crónico, pero que nos dice la evidencia.

 La ivabradina es un agente reductor de la FC que actúa específicamente sobre la corriente If de las células del nódulo sinusal sin afectar otras corrientes iónicas cardíacas.

No produce:

  1. Hipotensión
  2. Vasoconstricción coronaria
  3. Ni efectos inotrópicos negativos
  4. Demostró efectos beneficiosos sobre la remodelación cardíaca, la densidad capilar y la disfunción del Ventrículo izquierdo.

De esta manera  la ivabradina , al ser un agente que produce reducción exclusiva de la FC sin afectar la contractilidad, preserva el volumen minuto cardíaco a expensas del aumento del volumen sistólico.

Un análisis ecocardiográfico confirmó que, después de un período de 8 meses, los pacientes que recibieron ivabradina, presentaron:

  1. Reducción del volumen ventricular telediastólico
  2. Mejoría de la Fracción de Expulsión
  3. Significativa inhibición de la remodelación cardíaca.

El estudio SHIFT :  informó que, en pacientes sintomáticos por IC crónica con FEVI reducida (≤35%) y con ritmo sinusal, una FC superior a 70 lpm aumenta el riesgo de morbimortalidad y que la reducción de la FC en 11  lpm, obtenida con ivabradina, redujo significativamente el punto final primario de hospitalización por IC y muerte CV, siendo esta sus indicaciones principal.

 Este ensayo ha demostrado que la FC en la IC es un factor de riesgo modificable.      Ya que, a través de su disminución, se redujo la morbimortalidad.

Hubo una asociación directa entre la FC inicial y los resultados. La subpoblación del SHIFT con FC basal ≥75 lpm tenía aún mayor riesgo de muerte y de ingreso hospitalario por IC.  En estos enfermos, la ivabradina redujo significativamente todos los criterios de valoración primarios y secundarios, incluida la muerte total y la muerte Cardio Vascular.

 La asociación de BB con ivabradina ha demostrado un efecto sinérgico con mayor efectividad que el uso aislado de cualquiera de los dos.

En el estudio SHIFT, casi todos los pacientes recibían ambos fármacos. En el estudio CARVIVA-HF  se evidenció una mayor tolerancia al ejercicio y mejoría en la calidad de vida en pacientes con IC que recibieron una combinación de carvedilol e ivabradina.

Este efecto se podría explicar por el hecho de que los BB pueden incrementar la vasoconstricción coronaria por acción indirecta alfa-adrenérgica, lo que no sucede con ivabradina.   En forma similar, Bagriy y col. encontraron que la adición de ivabradina en pacientes con IC crónica permite una mayor titulación de los BB, incrementa la capacidad de ejercicio y la FE del VI.

 ¿A qué FC debemos llevar a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?

 El objetivo reconocido en los pacientes con IC, FE deteriorada y ritmo sinusal es el de lograr una FC de reposo ≤70 lpm.   Quedaría por dilucidar cuál es la FC, por debajo de ésta, con la que se logran los mejores beneficios.

 En los pacientes con ritmo sinusal, cualquier aumento de 10 lpm en la FC, se asoció con un riesgo del 8% de mortalidad por todas las causas.

Después de ajustar los predictores de mal pronóstico, los pacientes con IC  y   FC más alta (80-91 lpm) tuvieron peores resultados en comparación con los del grupo de FC más baja (57-64 lpm). Esta relación entre la FC y los resultados fue similar en todas las categorías de FE (reducida y preservada) y no resultó influenciada por el uso de Beta Bloqueante. Sin embargo, en los pacientes con fibrilación auricular (FA), esta relación no tenía valor predictivo.

Hay una relación casi lineal donde cualquier aumento en la FC desde la consulta anterior aumenta significativamente el riesgo de morbimortalidad y, por el contrario, una disminución de la FC desde la visita previa reduce el riesgo. El valor predictivo de los cambios en la FC se ve reforzado por el hecho de que persiste incluso después de la introducción o el ajuste de la dosis de los BB

CUADRO 2

Manejo de la frecuencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca José Luis Barisani INSUFICIENCIA CARDIACA Insuf Card 2019

 

Cuanto más baja la FC, mejores resultados; siendo los pacientes con una FC de 58-64 lpm los que obtuvieron el mejor pronóstico. Curiosamente se observó una tendencia a peores resultados cuando la FC se redujo por debajo de los 57 lpm

 El estudio de Lupón y col. en pacientes con IC ambulatoria, sugiere que los pacientes menores de 75 años pueden beneficiarse de una FC objetivo de 68 lpm e incluso por debajo de los 55 lpm,  pero no pasaría lo mismo en los mayores de esa edad.   Esta observación no se reprodujo en otros estudios. En el estudio CIBISELD, en 728 pacientes ancianos con IC tratados con bisoprolol, el rango de FC con la mortalidad más baja y el menor número de eventos adversos relacionados con el tratamiento fue 55-64 lpm.

Los pacientes con FC ≤64 lpm presentaron menor mortalidad en comparación con aquellos con FC >64 lpm (HR 1,84; IC 95% 1,20-2,88; P=0,005), pero una FC ≤ 55 lpm no resultó ser mas beneficioso.    Parece ser, entonces, que el objetivo en los enfermos con IC sistólica y ritmo sinusal es llevar la FC de reposo en torno a los 60 lpm.

FC en la insuficiencia cardíaca aguda y fase vulnerable

El papel como marcador pronóstico y terapéutico de la FC en pacientes con IC aguda está menos establecido.     La taquicardia puede actuar como mecanismo de compensación ante la caída aguda del gasto cardíaco y en la etapa inicial debe manejarse con cuidado, en este grupo de paciente.    La FC en la admisión es un marcador inmediato de la gravedad de la afección, que representa el estado hemodinámico en el momento de la observación clínica. Por otro lado, la disminución de la FC durante la hospitalización y su valor en el momento del alta se correlacionan con la morbilidad y la mortalidad a corto y largo plazo. Con cada hospitalización, se agrava el daño miocárdico y renal que contribuye al deterioro progresivo de la función ventricular y renal, dando lugar a un inevitable espiral descendente. ( la taquicardia nunca es buena)

La rehospitalización y la muerte:   Son más frecuentes durante los primeros meses después de la externación. A este período lo llamamos “fase vulnerable” de la IC. Aproximadamente, 1 de cada 4 pacientes que damos de alta serán readmitidos dentro de los 30 días y hasta el 50% a los 6 meses.

Las guías recomiendan como criterios para dar el alta hospitalaria a un paciente con IC aguda o descompensada.

  1. Debe estar hemodinámicamente estable y euvolémico
  2. Función renal estabilizada
  3. Recibiendo los fármacos basados en la evidencia y con una FC adecuada.

 Muchos estudios han demostrado que la FC elevada al alta es un predictor de rehospitalización temprana y mortalidad.      Por otro lado, la disminución de la FC durante la hospitalización y su valor en el momento del alta se correlacionan con la morbimortalidad a corto y largo plazo.   Durante la estadía en el hospital, es importante controlar la FC en el período de estabilización y antes de la externación.

La optimización farmacológica de la FC antes del alta podría contribuir a limitar la readmisión temprana, durante los primeros 3-6 meses, lo que representa un problema clínico y epidemiológico significativo en el tratamiento de pacientes con IC.

 Los BB son agentes de elección, pero en ocasiones difíciles de titular en el paciente agudo. En esos casos, la ivabradina puede ser muy útil para mejorar el efecto de los BB, porque a menudo los pacientes no toleran dosis más elevadas debido a la hipotensión.

La utilización de ivabradina ha demostrado reducir las rehospitalizaciones en un 30% al año del alta. El ensayo ETHIC-AHF es un pequeño estudio randomizado que comparó, en pacientes hospitalizados por IC descompensada con FE <40%, el tratamiento con BB versus la combinación de BB e ivabradina indicados desde las 24 hs de la admisión hospitalaria. La combinación resultó segura, redujo significativamente la FC y se asoció a mejor capacidad funcional y función sistólica del VI a los 28 días y que se mantuvo al año.

El Programa Optimize Heart Failure Care estudió retrospectivamente el impacto de agregar ivabradina a los BB en 370 pacientes hospitalizados por IC, con ritmo sinusal y FC >70 lpm.    El grupo que recibió la combinación desde antes del alta hospitalaria presentó una reducción significativa de la mortalidad total u rehospitalización por IC a los 12 meses, en relación a los que recibían sólo BB (HR: 0,45; IC: 0,32-0,64; p=0,0001)33. De esta manera, el efecto sinérgico de BB e ivabradina pueden mejorar las expectativas en la “fase vulnerable”.

 

Frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular

En pacientes con FA, se recomienda que la FC se controle de manera óptima entre 70 y 80 lpm en reposo y entre 90 y 115 latidos por minutos  durante el ejercicio moderado, ya que la FC sostenida por encima de 100 lpm puede ser perjudicial y conducir a dilatación cardíaca y progresión a IC con activación neurohormonal . Sin embargo, no se cuenta  con evidencias sólidas para estas recomendaciones en el paciente con IC.   Si bien en el estudio CHARM se encontró que la FC en reposo es un importante predictor de morbimortalidad en pacientes con IC crónica estable y FE reducida o preservada, esta relación no tuvo valor predictivo entre los pacientes en FA al inicio del estudio.

Según la evidencia actual, la FC en pacientes con IC y Fibrilación Auricular  no predice el pronóstico en términos de supervivencia, ya que se ha demostrado que una mayor FC en estos pacientes no se asoció con una mayor mortalidad, independientemente de la FE o tratamiento con BB, excepto cuando es >120 lpm

Un importante estudio mostró que, después de ajustar los modelos de regresión de Cox, no hubo asociación entre la FC (por incrementos de 10 lpm) y la supervivencia en pacientes con FA. Sólo se registró una tendencia a menor sobrevida en pacientes con FA y FC >98 lpm. Estos hallazgos fueron respaldados por los resultados de un metaanálisis sobre el uso de BB bien titulados en pacientes con IC y FE reducida, en el que los pacientes con FA no redujeron los eventos.   Una revisión sistemática de los metaanálisis y registros publicados en los últimos años sobre BB en pacientes con IC y FA confirmó que, en los ensayos clínicos aleatorizados, el efecto beneficioso de los BB sobre la morbimortalidad en pacientes con ritmo sinusal no se reproduce en los enfermos con FA. Sin embargo, en los registros esto no es tan así. Se hace difícil analizar, ya que existen diferencias poblacionales entre los estudios, diferencias en la severidad y duración de la FA, entre los diferentes BB utilizados y en las dosis alcanzadas.   Podría suceder que la rigurosa titulación en alta, en los ensayos clínicos aleatorizados, provoque pausas y bloqueos con efecto negativo.   Los beneficios de la reducción de la FC durante el día podrían equilibrarse con un mayor riesgo, posiblemente debido a la exacerbación de las pausas nocturnas.

También la digoxina ha sido cuestionada en los últimos años

En metaanálisis que sugieren un aumento de la mortalidad. De todas formas, hay que ser cuidadosos a la hora de interpretarlos, ya que si bien en los estudios observacionales la digoxina aumenta la mortalidad, en los estudios randomizados los resultados tienden a ser neutros. El efecto proarrítmico de la digoxina en dosis no adecuadas ni controladas con digoxinemia y el mayor compromiso que, en general, presentan los enfermos tratados con digital, podrían explicar en parte este comportamiento.

 El ensayo RACE II es un estudio interesante, donde se asignaron aleatoriamente a 614 pacientes con Fibriacino Auricular  permanente a someterse a una estrategia de control de frecuencia no estricto (FC en reposo <110 lpm) o a una estrategia de control de frecuencia estricta (FC en reposo ><80 lpm y FC de ejercicio ><110 lpm).

La mayoría de los pacientes recibía BB. No se encontraron diferencia en los eventos o síntomas con un control estricto respecto del “indulgente” y los resultados fueron similares en el análisis del subgrupo de pacientes con IC.   Si es ventajoso reducir la FC en pacientes con IC con FA a un rango similar al recomendado para pacientes en ritmo sinusal (<70 lpm) es incierto y requiere mayor investigación.

Ante esta incertidumbre, tal vez sea adecuado volver a discutir la posibilidad del control del ritmo en los pacientes con IC y FA paroxística o permanente.

La ablación por catéter de las venas pulmonares

Podría tener valor pronóstico en casos seleccionados. Adherencia al control de la frecuencia cardíaca a pesar de que el control de la FC es uno de los objetivos de tratamiento recomendados por las guías de IC, su implementación ha sido laboriosamente lenta. Está claramente demostrado que los pacientes que no son llevados a una FC adecuada empeoran su función ventricular y tienen peor pronóstico.

En la práctica clínica,  los BB se prescriben ampliamente, pero no se dosifican en las dosis que se alcanzaron en los ensayos aleatorizados. En el Registro Europeo de IC, que incluyó a 12.000 pacientes, recibían BB el 93% de los pacientes ambulatorios con FE ><45%, pero sólo el 17% de ellos alcanzó la dosis objetivo, de acuerdo con las guías.

Las razones de la subdosificación fueron:

  1. Hipotensión sintomática
  2. Bradicardia
  3. Empeoramiento de la IC,
  4. Broncoespasmo
  5. Enfermedad arterial periférica
  6. Disfunción sexual, entre otras.

Si bien dos metaanálisis han demostrado que las ventajas en la sobrevida con el tratamiento BB dependen más de la reducción de la FC que la de la dosis, en la práctica clínica esto no se suele cumplir.

Desafortunadamente el objetivo de llevar la FC por debajo de 70 lpm es alcanzado en sólo la mitad de los pacientes. 

En un registro italiano, que incluyo 3.755 pacientes ambulatorios con IC crónica, el 53% tenían una FC de al menos 70 lpm, 30% más de 75 lpm y 17% más de 80 lpm45. El estudio de FC en pacientes con IC realizado en Suecia (HR-HF Survey) investigó el estado del control de la FC en la IC, centrándose en el conocimiento y cumplimiento de las guías.

Si bien la mayoría de la población recibía BB, casi el 40% informó efectos adversos:

  • Cansancio (20%)
  • Extremidades frías (9%)
  • Impotencia sexual (8%)
  • Pesadillas (3%)
  • Depresión (3%)

En esta encuesta, el 34% de los pacientes con IC y FE reducida que tenían ritmo sinusal, tenía una FC >70 lpm. Estos pacientes tenían una menor FE y fueron más sintomáticos. Llamativamente, casi la mitad de los médicos consideró que la FC estaba bien controlada. Los autores concluyen que el control subóptimo de la FC es atribuible a la toma de decisiones equivocada del médico y no al uso de BB.

Por lo tanto, estos resultados subrayan la necesidad de una mayor atención al control de la FC en pacientes con IC sistólica y ritmo sinusal, lo que puede cambiar el curso de evolución de la enfermedad.

Conclusión 

La asociación de ivabradina ofrece un recurso para este objetivo por su fácil implementación y buena tolerancia. La simple medida del pulso arterial  en la exploración física en la consulta médica y durante tod el curso de la enfermedad debe ser una señal de advertencia que puede identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte u hospitalización y debe conducir a la intensificación del tratamiento. Por lo tanto, la sencilla y económica evaluación de la “carga de la FC” debería ponerse en práctica como un procedimiento estándar.

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Soy el Dr. Angel Morales Linarte. Nicaraguense de nacionalidad pero provengo del interior del pais en un pueblo llamado El viejo - Chinandega. Soy médico graduado de la UNAN - León, la escuela de medicina más antigua de mi pais y posteriormente hice estudios de medicina interna en el Hospital Lenin Fonseca. Estudié cardiología en el hospital General de México. donde egresé y regresé a mi país para servir a mi pueblo. La Dra. Anggie Maria Weimar Vargas, cursó la medicina general en UNAN - LEON y posteriormente la especialidad de emergencia en Hospital Roberto Calderon, en Managua, Nicaragua. Posteriormente hizo la especialidad de medicina del paciente en estado crítico ( UCI) en el Hospital General de México y después una alta especialidad en Unidad de cuidados critico obstétrico en el el instituto Mexicano de perinatologia INper. Alta formación académica, deseo de aprender cada dia y de trasmitir conocimiento asi como de ayudar al prógimo es lo que nos caracteriza. Te damos la bienvenida a esta página y esperamos que la información que encuentres en ella sea de provecho.

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