Manejo del trombo embolismo pulmonar agudo y Trombosis venosa profunda. Dr. Angel Morales Linarte. Managua, Nicaragua 2020.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia cardiovascular relativamente común. La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del paciente. El diagnóstico de TEP es difícil y puede pasarse por alto debido a que no tiene una presentación clínica específica. Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental, ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo.  Dependiendo de la presentación clínica, el tratamiento inicial se dirige principalmente a restablecer el flujo por las arterias pulmonares ocluidas o prevenir recurrencias precoces potencialmente mortales. Tanto el tratamiento inicial como la anticoagulación a largo plazo que se requiere para la prevención secundaria deben estar justificados en cada paciente de acuerdo con una estrategia diagnóstica adecuadamente validad.

Epidemiología

El TEP y la Trombosis Venosa Profunda (TVP)  son dos presentaciones clínicas del tromboembolismo venoso y comparten los mismos factores predisponentes. En la mayoría de los casos, el TEP es una consecuencia de la TVP. Entre los pacientes con TVP, alrededor del 50% tienen un TEP en la escintigrafía pulmonar8 que suele ser clínicamente asintomático. En alrededor del 70% de los pacientes con TEP, se puede encontrar TVP en las extremidades inferiores cuando se usan métodos diagnósticos sensibles.   Aunque la TVP y el TEP son manifestaciones de una misma enfermedad, el trombembolismo venoso, el TEP tiene características distintas de la TVP.  El riesgo de muerte relacionado con el episodio agudo inicial o con el TEP recurrente es mayor en pacientes que presentan TEP que en los que presentan TVP.

Actualmente en Nicaragua se diagnostica mas TEP que antes y se debe en gran parte a las modificaciones que la sociedades de cardiologia han echo a el algoritmo diagnóstico donde se ha incorporado la tomografía computarizada multidetector y la utilización de las reglas de predicción clínica, en la evaluación pronóstica ha ganado protagonismo la repercusión funcional de la embolia pulmonar con la valoración de la disfunción de ventrículo derecho y el daño miocárdico y las recomendaciones terapéuticas se van a dividir en dos grupos: tromboembolismo de alto riesgo o de no alto riesgo. Finalmente, se introduce el concepto de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, no obstante seguimos teniendo limitaciones en la disposición de medios diagnósticos y de recursos capacitados.

Factores predisponentes

Aunque el TEP puede ocurrir en pacientes sin ningún factor predisponente identificable, normalmente es posible identificar uno o más factores predisponentes (TEP secundario). La proporción de pacientes con TEP idiopático o no provocado fue de alrededor del 20% en el Registro de Tromboembolismo Pulmonar Cooperativo Internacional (ICOPER).  La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta exponencialmente con la edad, y es así tanto para el TEP idiopático como para el secundario. La media de edad de los pacientes con TEP agudo es de 62 años; alrededor del 65% de los pacientes tienen 60 años o más.

Factores predisponentes

El riesgo de tromboembolismo venoso después de la cirugía es mayor durante las primeras 2 semanas tras la intervención, pero sigue siendo elevado durante 2-3 meses. La profilaxis antitrombótica reduce significativamente el riesgo de tromboembolismo venoso perioperatorio. Cuanto mayor sea la duración de la profilaxis antitrombótica, menor es la incidencia de tromboembolismo venoso. La mayoría de los pacientes con TVP tienen coágulos proximales, y en un 40-50% de los casos esto se complica con TEP, a menudo sin manifestaciones clínicas. El TEP asintomático es común en la fase postoperatoria, sobre todo en pacientes con TVP asintomática que no reciben tromboprofilaxis

Fisiopatología

Las consecuencias del TEP agudo son principalmente hemodinámicas y se hacen aparentes cuando > 30-50% del lecho pulmonar arterial está ocluido por tromboémbolos

Las consecuencias principales de un episodio pulmonar tromboembólico son de tipo hemodinámico. Los émbolos grandes o múltiples pueden aumentar abruptamente la resistencia vascular pulmonar hasta un nivel de poscarga que el ventrículo derecho (VD) no puede asumir. Puede ocurrir muerte súbita, normalmente en la forma de disociación electromecánica. De forma alternativa, el paciente se presenta con síncope o hipotensión sistémica, que puede progresar a shock y muerte debido a insuficiencia ventricular derecha aguda. El abombamiento derecho del septo interventricular puede comprometer aún más el gasto cardiaco sistémico como consecuencia de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI)   la estimulación compensatoria inotrópica y cronotrópica puede no ser suficiente para mantener la función del VD a largo plazo, produciendo una sobrecarga de presión aguda en el VD no preacondicionado ,incluso en ausencia de nuevos episodios tromboembólicos. Esto es atribuible a una combinación potencialmente perjudicial de aumento de la demanda miocárdica de oxígeno del VD y reducción del gradiente de perfusión coronaria del VD. Ambos elementos contribuyen a la isquemia y la disfunción ventricular derecha y pueden iniciar un círculo vicioso que conduzca a un resultado mortal.

   La disnea en el TEP

Diversos factores contribuyen a la hipoxia que ocurre durante un episodio de TEP. Un gasto cardiaco bajo produce la desaturación de la sangre venosa mezclada que entra en la circulación pulmonar

La gravedad del TEP

Debe entenderse en términos de riesgo individual de mortalidad precoz relacionado con el TEP más que como la carga anatómica y la forma y la distribución de los émbolos intrapulmonares. Por esta razón, las guías actuales proponen reemplazar ciertos términos que crean confusión, como «masivo», «submasivo» y «no masivo», por el nivel estimado de riesgo de muerte precoz relacionado con el TEP.  El TEP puede estratificarse en varios niveles de riesgo de muerte precoz (entendida como mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días) en función de la presencia de marcadores de riesgo. Por razones prácticas, los marcadores de riesgo útiles para la estratificación del riesgo del TEP se clasifican en tres grupos.

Factores predisponentes

Principales marcadores

Diagnóstico

Para facilitar el manejo clínico, en la guía clínica se habla de «tromboembolismo confirmado» cuando haya una probabilidad de TEP suficientemente alta como para indicar la necesidad de tratamientos específicos, y se usa «tromboembolismo excluido» cuando la probabilidad de TEP sea lo suficientemente baja para no administrar un tratamiento específico para TEP con un riesgo aceptablemente bajo a pesar de la sospecha clínica de TEP. Estos términos no pretenden indicar con certeza absoluta la presencia o ausencia de émbolos en el lecho arterial pulmonar.

Presentación clínica La evaluación de la probabilidad de TEP en un paciente individual según su presentación clínica es sumamente importante para la interpretación de los resultados de las pruebas diagnósticas y para la selección de una estrategia diagnóstica apropiada. En el 90% de los casos, se sospecha un TEP por la presencia de síntomas clínicos como disnea, dolor torácico y síncope, solos o en combinación. En diversas series, la disnea, la taquipnea o el dolor torácico se presentaron en más del 90% de los pacientes con TEP.

Prevalencia de síntomas y signos en pacientes con TEP

Evaluación de la probabilidad clínica

A pesar de las escasas sensibilidad y especificidad de los síntomas individuales, signos y pruebas comunes, la combinación de estas variables, ya sea de forma implícita por el clínico o por el uso de reglas de predicción, permite la discriminación de los pacientes con sospecha de TEP en categorías de probabilidad clínica o probabilidad previa a las pruebas, que corresponden a un aumento de la prevalencia de TEP.

Valor diagnostico de 3 signos ecocardiograficos

Reglas de predipcion clinica del TEP

El riesgo de mortalidad en TEP lo confiere fundamentalmente la presencia de sobrecarga del ventrículo derecho.
  La primera cortina de evaluación de riesgo es la clínica. La escala más utilizada es el puntaje Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), que toma en cuenta comorbilidad y signos clínicos al momento de la evaluación inicial.
Divide a los pacientes en 5 grupos de riesgo según puntaje total, teniendo los grupos
1-2 , 3- 5% de mortalidad en el seguimiento a largo plazo.
 La segunda barrera de estratificación de riesgo por disfunción de ventrículo derecho es la bioquímica; donde el pro-BNP y las troponinas han demostrado tener un valor predictor de complicaciones, recurrencia y mortalidad.
Finalmente, una relación alta de diámetros de ventrículo derecho/ventrículo izquierdo (VD/VI), medidos en el angioTAC de tórax, es otro marcador de mal pronóstico validado en TEP.
Por lo tanto un paciente con diagnóstico de TEP, pero con un puntaje clínico de PESI bajo, con proBNP y troponinas normales y una relación VD/VI bajo 1, tiene bajo riesgo de mortalidad y puede iniciar anticoagulación efectiva y manejarse en forma ambulatoria precozmente con un control estrecho.   Si alguno de los parámetros descritos orientan a disfunción de ventrículo derecho, el paciente se rotula de TEP de alto riesgo y debe hospitalizarse en una unidad de monitorización estricta, ya que un 5% evoluciona con hipotensión y shock.

La probabilidad tras la evaluación de TEP depende no solamente de las características de la prueba utilizada, sino también de la probabilidad que había antes de la prueba.  El valor del juicio clínico implícito se ha demostrado en diversas series de gran tamaño.

Dímero-D

El dímero-D plasmático, un producto de degradación de la fibrina agregada, ha sido investigado extensamente en los últimos años. La concentración plasmática de dímero-D se encuentra elevada cuando hay un coágulo activo debido a la activación simultánea de la coagulación y la fibrinolisis.  Así pues, una concentración normal de dímero-D hace que el TEP o la TVP sean improbables, es decir, el valor predictivo negativo (VPN) del dímero-D es elevado.

Utrasonografía de compresión y venografía tomográfica computarizada  En el 90% de los pacientes, el TEP se origina a partir de una TVP de las extremidades inferiores. En un estudio clásico con venografía, la TVP se encontró en un 70% de los pacientes con TEP probado. Actualmente, la ultrasonografía de compresión venosa de las extremidades inferiores (USC) ha sustituido en gran medida a la venografía para el diagnóstico de la TVP.

Tomografía computarizada El valor de la angiografía por TC a la hora de tomar decisiones cuando se sospecha TEP ha cambiado con las mejoras recientes de la tecnología disponible. Dos análisis sistemáticos del rendimiento de la TC en espiral de un único detector en casos de sospecha de TEP han descrito la existencia de grandes variaciones tanto en la sensibilidad (53-100%) como en la especificidad (73-100%) de la TC. Dos grandes estudios clínicos metodológicamente muy sólidos han demostrado una sensibilidad en torno al 70% y una especificidad del 90% para la TC de un único detector. siendo ampleamente demostrado su sensibilidad y una especificidad para el TEP por encima del 90%, en la reciente serie de gran tamaño PIOPED II se ha obtenido una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% para la TCMD.  Seria excelente poder disponer de este método diagnóstico, al menos,  en todos los centros de tercer nivel en toda la república nicaraguense.

La ecocardiografia en el diagnóstico del TEP.  

Está cada vez  más ampliamente difundible a nivel nacional, con la limitante que dependiente de la experiencia del operador, sin embargo podemos encontrar ciertos hallazgos ecocardiográficos que sumado a la clínica y valores predictivos pueden servir de utilidad en un diagnóstico certero de trombo embolismo pulmonar agudo.

Los criterios ecocardiográficos utilizados para el diagnóstico de TEP han sido diferentes en los distintos estudios clínicos, aunque normalmente se basan en:

  1. La dilatación del VD se encuentra en al menos un 25% de los pacientes con TEP y su detección, ya sea por ecocardiografía o por TC, es útil para la estratificación del riesgo.
  2.  La velocidad del flujo de la insuficiencia tricuspídea y las dimensiones del VD. Puesto que la sensibilidad descrita se encuentra en torno al 60-70%

Un resultado negativo no puede excluir la existencia de TEP.  Por otra parte, los signos de sobrecarga o disfunción del VD también pueden deberse a enfermedad cardiaca o respiratoria concomitante, en ausencia de TEP agudo.

Se han comparado tres parámetros ecocardiográficos potencialmente útiles para el diagnóstico de TEP agudo en una serie de 100 pacientes sintomáticos, de los que el 62% procedía de la unidad de cuidados intensivos. Los criterios, basados en un patrón de eyección alterado del VD (el signo 60-60) o en la disminución de la contractilidad de la pared libre del VD comparada con el ápex (el signo de McConnell), parecían tener un VPP mayor a pesar de las enfermedades cardiorrespiratorias preexistentes . No obstante, se requiere la presencia de signos ecocardiográficos concomitantes de sobrecarga de presión para evitar un falso diagnóstico de TEP agudo en pacientes con hipocinesia o acinesia de la pared libre del VD debida a infarto del VD, que puede parecerse al signo de McConnell. Se han utilizado imágenes de Doppler tisular para obtener varios índices de función cardiaca, que han demostrado tener una sensibilidad del 85-92% y una especificidad del 78-92% para el TEP, aunque los datos disponibles siguen siendo escasos.

Valor diagnostico de 3 signos ecocardiograficos

Por consiguiente, la exploración ecocardiográfica no está recomendada como un elemento de la estrategia diagnóstica electiva en pacientes normotensos, hemodinámicamente estables, con sospecha de TEP

Sospecha de tromboembolismo pulmonar de  alto riesgo

Sospecha de TEP

Algoritmo diagnóstico propuesto para pacientes con sospecha de TEP de alto riesgo, es decir con shock o hipotensión. TC: tomografía computarizada; TVP: trombosis venosa profunda; USC: ultrasonografía venosa de compresión; VD: ventrículo derecho.

También se considera la TC no disponible inmediatamente cuando el estado crítico del paciente sólo permita pruebas diagnósticas a la cabecera. La ecocardiografía transesofágica puede detectar trombos en las arterias pulmonares en una proporción significativa de pacientes con sobrecarga del VD y TEP que se confirma en último término por TC en espiral; la confirmación de TVP mediante USC a la cabecera del paciente también puede ayudar a la toma de decisiones.

Sospecha de tromboembolismo pulmonar de no alto riesgo

Sospecha de TEP de no alto riesgo

Algoritmo diagnóstico propuesto para pacientes con sospecha de TEP de no alto riesgo (es decir, sin shock ni hipotensión). Se puede usar dos esquemas alternativos de clasificación para evaluar la probabilidad clínica: un esquema de tres niveles (probabilidad clínica baja, intermedia o alta) o un esquema de dos niveles (TEP improbable o TEP probable). Cuando se use un análisis moderadamente sensible, la determinación del dímero-D debe restringirse a pacientes clasificados como de probabilidad clínica baja o «TEP improbable», mientras que los análisis de alta sensibilidad pueden utilizarse en pacientes con probabilidad clínica de TEP baja o intermedia. La determinación en plasma de dímero-D tiene un uso limitado en pacientes con sospecha de TEP durante la hospitalización. aTratamiento anticoagulante para TEP. bLa TC se considera diagnóstica de TEP si el trombo más proximal es al menos segmentario. cSi la TC de un único detector es negativa, se requiere además una ultrasonografía venosa proximal negativa de las extremidades inferiores para poder excluir de forma segura el TEP. dSi la TC multidetector es negativa en pacientes con probabilidad clínica alta, se debe considerar estudios adicionales antes de establecer el tratamiento especifico de TEP.

TRATAMIENTO
Soporte hemodinámico y respiratorio La insuficiencia aguda del VD que da lugar a un gasto cardiaco sistémico bajo es la primera causa de muerte en los pacientes con un TEP de alto riesgo. Por esta razón, el tratamiento de apoyo es vital en los pacientes con TEP e insuficiencia del VD.

Se puede considerar el uso de dobutamina y/o dopamina en los pacientes con TEP, índice cardiaco bajo y presión arterial normal. Sin embargo, el aumento del índice cardiaco por encima de los valores fisiológicos puede agravar el desajuste ventilación-perfusión por un mecanismo de redistribución adicional del flujo desde los vasos parcialmente obstruidos hacia los vasos no obstruidos.

La adrenalina combina las propiedades beneficiosas de la noradrenalina y la dobutamina  Sin los efectos vasodilatadores sistémicos de ésta. En pacientes con TEP y shock, la adrenalina puede tener efectos beneficiosos. Los vasodilatadores reducen la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar en animales y, en menor grado, en pacientes con TEP.    El principal problema es la falta de especificidad de estos fármacos para la vasculatura pulmonar después de la administración (intravenosa) sistémica.  Para evitar este problema, los vasodilatadores pueden ser inhalados.

Según los datos procedentes de pequeños estudios clínicos, la inhalación de óxido nítrico puede mejorar el estado hemodinámico y el intercambio gaseoso en los pacientes con TEP. Hay algunos datos sobre la prostaciclina en aerosol inhalada en el tratamiento de la hipertensión pulmonar secundaria a TEP.  Los datos experimentales preliminares indican que el levosimendán puede restablecer el acoplamiento arterial ventricular derecho-pulmonar en el TEP agudo como resultado de la combinación de vasodilatación pulmonar y aumento de la contractilidad del VD.

Cada vez hay más interés en el uso de antagonistas de la endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en el TEP.  En los estudios experimentales, el antagonismo de los receptores de endotelina fue capaz de atenuar la gravedad de la hipertensión pulmonar causada por el TEP masivo. La infusión de sildenafilo también atenuó el aumento de la presión arterial pulmonar en el TEP experimental. Frecuentemente se encuentra hipoxemia e hipocapnia en los pacientes con TEP, aunque son de gravedad moderada en la mayoría de los casos. La persistencia del foramen oval permeable puede agravar la hipoxemia debido al cortocircuito que se produce cuando la presión auricular derecha excede la presión auricular izquierda .    La hipoxemia suele revertirse con oxígeno nasal y raramente es necesaria la ventilación mecánica. El consumo de oxígeno debe minimizarse con medidas dirigidas a disminuir la fiebre y la agitación, y con ventilación mecánica cuando el trabajo respiratorio sea excesivo. Cuando es necesario instaurar ventilación mecánica, se debe tener cuidado para limitar los posibles efectos hemodinámicos adversos.

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https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/patent-foramen-ovale/symptoms-causes/syc-20353487

Tratamiento

Trombolisis      Los estudios con distribución aleatoria han demostrado de forma consistente que el tratamiento trombolítico resuelve rápidamente la obstrucción tromboembólica y tiene efectos beneficiosos en los parámetros hemodinámicos

Regimen de heparinas de bajo peso molecular

La heparina no debe infundirse simultáneamente con estreptoquinasa o uroquinasa, pero sí durante la administración de alteplasa.  En conjunto, aproximadamente el 92% de los pacientes puede clasificarse como respondedores a la trombolisis de acuerdo con la mejoría clínica y ecocardiográfica dentro de las primeras 36 hrs.  El mayor beneficio se observa cuando el tratamiento se inicia en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas, pero la trombolisis puede seguir siendo útil en pacientes que han tenido síntomas durante 6-14 días.

El tratamiento trombolítico conlleva un riesgo significativo de hemorragia, sobre todo cuando haya factores predisponentes o comorbilidades.

Contraindicaciones

Anticoagulación inicial

El tratamiento anticoagulante desempeña un papel crucial en el manejo de los pacientes con TEP. La necesidad de instaurar una anticoagulación inmediata en pacientes con TEP se basa en un estudio clásico que se realizó en los años sesenta y demostró los beneficios de la heparina no fraccionada comparada con la ausencia de tratamiento.

Los objetivos del tratamiento anticoagulante inicial del TEP son la prevención de la muerte y de episodios recurrentes con una tasa aceptable de complicaciones hemorrágicas.  La anticoagulación rápida sólo se consigue con anticoagulantes parenterales, como la heparina no fraccionada intravenosa, las heparinas de bajo peso molecular subcutáneas o el fondaparinux subcutáneo. Teniendo en cuenta la elevada tasa de mortalidad en los pacientes no tratados, se debe considerar el tratamiento anticoagulante en pacientes con sospecha de TEP mientras se espera la confirmación diagnóstica definitiva.    El tratamiento con anticoagulantes parenterales suele seguirse de la administración oral de antagonistas de la vitamina K.  La necesidad de iniciar el tratamiento con heparina además de los antagonistas de la vitamina K, en lugar de hacerlo sólo con antagonistas de la vitamina K, se estableció en un estudio controlado con distribución aleatoria que describió una tasa 3 veces superior de tromboembolismo venoso recurrente en los pacientes que recibieron sólo antagonistas de la vitamina K.

Regimen de heparinas de bajo peso molecular

Si se administra heparina no fraccionada por vía intravenosa.

Es preferible escoger un régimen ajustado por el peso corporal en forma de un bolo de 80 U/kg, seguido por una infusión a un ritmo de 18 U/kg/h, que la administración de heparina a dosis fijas. Las dosis consecutivas de heparina no fraccionada deben ajustarse usando el nomograma basado en el tiempo de activación parcial de tromboplastina (aPTT) para alcanzar de forma rápida y mantenida la prolongación del aPTT (entre 1,5 y 2,5 veces el control) que corresponde a la concentración terapéutica de heparina .

Ajuste de la dosis de Heparina

El aPTT debe medirse 4-6 h después de la inyección del bolo inicial y luego 3 h después de cada ajuste de dosis o una vez al día cuando se haya alcanzado el objetivo terapéutico.

Es importante señalar que el aPTT no es un marcador perfecto de la intensidad del efecto anticoagulante de la heparina. Por lo tanto, no es necesario aumentar el ritmo de la infusión por encima de 1.667 U/h (que corresponde a 40.000 U/día) siempre que la concentración del anti-factor Xa de heparina sea por lo menos 0,35 UI/ml, incluso cuando el aPTT esté por debajo del rango terapéutico.

Trombocitopenia inducida por heparina

Ésta es una complicación potencialmente grave del tratamiento con heparina. La forma inmunomediada de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) se conoce como tipo II para distinguirla de otras formas no inmunomediadas y más benignas. Está causada por la inmunoglulina G dirigida contra el complejo heparina-factor 4 plaquetario.  El tipo II de TIH suele ocurrir 5-14 días después de la exposición a la heparina o más precozmente en los casos de reexposición. Paradójicamente, los pacientes con TIH tienen mayor riesgo de episodios tromboembólicos arteriales y venosos a pesar de una reducción de moderada a grave en el recuento plaquetario. Diversos factores pueden influir en la frecuencia de TIH: el tipo de heparina (heparina no fraccionada > heparinas de bajo peso molecular > fondaparinux); el tipo de paciente (quirúrgico > médico), y el sexo (mujeres > varones).  Se debe sospechar la existencia de TIH de tipo II en todos los pacientes con un recuento plaquetario previamente normal que presenten una caída del recuento plaquetario hasta alcanzar menos de 100.000/µl o hasta alcanzar menos del 50% del valor basal. El diagnóstico de TIH de tipo II debe confirmarse siempre por exclusión de otras causas de trombocitopenia y mediante pruebas inmunológicas específica.  Si hay sospecha clínica de TIH de tipo II, se debe interrumpir el tratamiento con heparina y cambiarse por un fármaco alternativo cuando la anticoagulación siga siendo necesaria, hasta que el recuento plaquetario vuelva a valores > 100.000/µl.    Los inhibidores directos de la trombina, como la lepirudina y el argatrobán, son fármacos eficaces para tratar las complicaciones de la TIH.   La anticoagulación oral aislada está contraindicada en la fase aguda de este trastorno, pero puede administrarse como tratamiento a largo plazo de los episodios tromboembólicos.  la TIH es una complicación inmunitaria del tratamiento con heparina que pone en riesgo la vida del paciente. Es importante vigilar el recuento plaquetario en pacientes tratados con heparina para la detección precoz de TIH. El tratamiento consiste en la interrupción de la heparina y la administración de un tratamiento anticoagulante alternativo si todavía es necesario. 

Anticoagulación a largo plazo y profilaxis secundaria
El tratamiento anticoagulante a largo plazo de los pacientes con TEP está dirigido a prevenir los episodios tromboembólicos venosos recurrentes mortales y no mortales. En la gran mayoría de los pacientes se usan los antagonistas de la vitamina K, mientras que las heparinas de bajo peso molecular puede ser una alternativa eficaz y segura en los pacientes con cáncer . Los antagonistas de la vitamina K deben administrarse a dosis ajustadas para mantener el objetivo terapéutico del INR en 2,5.

La mayoría de los estudios centrados en la anticoagulación a largo plazo para el tromboembolismo venoso han incluido a pacientes con TVP; sólo un estudio se ha dirigido de forma específica a los pacientes con TEP.

Estados pro tromboticos podrian ser la causa del TEP o TVP

Estado como el embarazo; La warfarina se puede asociar a anomalías en el sistema nervioso central en cualquier momento de la gestación. Aunque algunos expertos recomiendan el uso prudente de warfarina durante el segundo trimestre de gestación, por analogía con el régimen frecuentemente empleado en mujeres gestantes con válvulas cardiacas mecánicas, este enfoque terapéutico debería evitarse siempre que sea posible.    El manejo del parto requiere una atención especial. No se puede utilizar analgesia epidural salvo que se interrumpa el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular al menos 12 h antes de iniciar el abordaje para la analgesia.   El tratamiento puede restablecerse a las 12-24 h después de retirar el catéter epidural.   En cualquier caso, se recomienda una colaboración estrecha entre obstetras, anestesistas y los médicos que se encargan de la paciente. Después del parto, el tratamiento con heparina puede reemplazarse por la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K.   El tratamiento anticoagulante se administrará durante al menos 3 meses después del parto. Los antagonistas de la vitamina K se pueden administrar incluso durante la lactancia

La relación entre TEP y cáncer está bien documentada. Los estudios de cohortes y los estudios clínicos indican que en los pacientes con TEP idiopático o no provocado después se desarrolla cáncer en aproximadamente el 10% de los casos durante un periodo de seguimiento de 5-10 años.  , Lupus eritematoso sistemico ( LES)  Anticuerpo  antifosfolipidos,etc  deben de investigarse en pacientes con TEP idiopatico.

En la actualidad se dispone de nuevos anticoagulantes orales

Su utilidad en el tratamiento de la TEP  y TVP  está en evaluación.  Las características más atractivas de estos fármacos son su administración oral, su facilidad de manejo,
la no necesidad de tener que monitorizarlos de modo sistemático, su escasa interferencia con la dieta y con otros medicamentos y su aceptable perfil de seguridad. Según los
datos disponibles actualmente, el rivaroxabán es el agente más prometedor para el tratamiento del TEP, indicación para la que ya se ha autorizado en Europa.  Además, también se ha aprobado recientemente por la Food and Drug Administration (FDA). Sin embargo, antes de prescribir este tratamiento debe tenerse en cuenta la función renal del enfermo, la medicación concomitante que esté recibiendo y el riesgo de sangrado que se asume.  Este último aspecto tiene una gran importancia a la hora de plantear el uso
del rivaroxabán debido a la carencia de antídotos para la reversión de su efecto anticoagulante en el caso de que sea necesaria.   Por otra parte, aún no se dispone de datos suficientes de su empleo a largo plazo (más de doce meses) que permitan comparar esta sustancia con el tratamiento estándar con un antagonista de la vitamina K.

Dabigatrán
En la actualidad se han completado cuatro ensayos clínicos para evaluar la eficacia del dabigatrán en el tratamiento de la ETEV con o sin TEP: RECOVER, RECOVER-II, RESONATE y REMEDY.   En el estudio RECOVER se investigó la eficacia y la seguridad del dabigatrán (a dosis de 150 mg/12 horas) en comparación con la warfarina (diana del international normalized ratio o INR de 2-3) en el tratamiento de la ETEV durante un periodo de seis meses14. Se demostró que una dosis fija de dabigatrán es tan eficaz como un antagonista de la vitamina K en el tratamiento del TEP  y TVP , teniendo un perfil de seguridad similar.

Apixabán
Se han publicado pocos datos sobre la seguridad y la eficacia del apixabán en el tratamiento del TEP. El estudio AMPLIFY se diseñó, precisamente, para evaluar estas dos
características en el tratamiento de la TVP o del TEP.

En definitiva los antagonistas de la vitamina K son medicamentos eficaces en un amplio espectro de enfermedades concurrentes y, además, son controlables y de acción reversible. A fecha de hoy siguen siendo los fármacos de primera elección, en combinación con la anticoagulación parenteral, en el tratamiento del TEP, sobre todo en los pacientes que requieren una terapia mantenida en el tiempo. Sin embargo, el rivaroxaban es una alternativa viable para el tratamiento a largo plazo de los pacientes en los que es difícil conseguir una monitorización periódica de los niveles plasmáticos o para mantener un valor de INR estable con un antagonista de la vitamina K .

El tiempo debe demostrar si la desventaja de la falta de antídoto en caso de hemorragia se compensa con la ventaja obvia de ser un fármaco fácil de administrar que no requiere de controles periódicos.

Bibliografia

  1. Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de práctica clínica sobre diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo.  https://www.revespcardiol.org/es-guias-practica-clinica-sociedad-europea-articulo-13129756
  2. Los nuevos anticoagulantes orales en el tromboembolismo pulmonar Javier de Miguel Díez , José Luis Álvarez-Sala Walthe.  Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid 2
    Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.      http://www.neumologiaysalud.es/descargas/R6/R63-3.pdf
  3. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar  Dr. Jorge Sandoval , Dr. Matías Florenzano V.     https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864015000681

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