Amiodarona, uso crónico y sus efectos secundarios.

Amiodarona, uso crónico y sus efectos secundarios.

La amiodarona es un agente antiarrítmico yodado del benzofurano que tiene un efecto inotrópico negativo leve.   Desde su inicio hasta la fecha actual, con su uso ha salvado incontables vidas a lo largo de su historia en la práctica clínica. Con articulo no pretendo PARA NADA, satanizar el uso de Amiodarona.  PARA NADA ¡!!  Pero siempre es bueno recalcar que ningún fármaco es inocuo, todos tienen efectos secundarios.

El prospecto de un medicamento aporta la información necesaria para su aplicación terapéutica: indicaciones, posología, precauciones, contraindicaciones, reacciones adversas, uso en condiciones especiales (niños, embarazo, lactancia) y también resume los datos clínicos, propiedades farmacológicas entre otros datos.

Por tanto, en este blog siempre desaconsejamos la automedicación…  Un fármaco debe ser prescrito por un médico facultado para tal fin; al paciente adecuado, a la dosis adecuada y por el tiempo adecuado.

La amiodarona es un en la actualidad uno de los medicamentos más utilizado en cardiología.

La amiodarona, es un fármaco antiarrítmico, muy eficaz en el control de arritmias ventriculares y supraventriculares refractarias a otros tratamientos. Tiene una larga vida media (30-180 días), debido a que su metabolito, la desetilamiodarona, se acumula en tejidos periféricos que se comportan como reservorios.

Desde hace años, se conocen varios efectos secundarios, como daño hepático, en la función tiroidea y secuelas pulmonares crónicas, que se han descrito en hasta un 1% al año, con un daño acumulativo de entre un 5 y un 10%.    El daño pulmonar más conocido es el que se produce tras largas exposiciones a la amiodarona, aunque últimamente, también se han publicado casos de toxicidad aguda.  La amiodarona se indica en la profilaxis y tratamiento de arritmias ventriculares, taquicardia ventricular hemodinádicamente inestable y fibrilación ventricular recurrente cuando no responde a otros antiarrítmicos o, cuando éstos no son tolerados también, se emplea en la profilaxis y tratamiento de las arritmias supraventriculares; síndrome de Wolf Parkinson White, fibrilación auricular paroxísticas, y flútter auricular.

Entre los efectos secundarios descritos se encuentran: el hipertiroidismo, la hepatitis tóxica aguda y la toxicidad pulmonar.   Esta última, la toxicidad pulmonar, se produce en un 10-15% de los pacientes en las diferentes formas de neumonitis intersticial, alveolitis y fibrosis pumonar.

En la mayoría de los casos esta afectación revierte después de suspender el fármaco. Sin embargo, uno de cada diez pacientes puede tener mal pronóstico, sobre todo cuando se retrasa su diagnóstico.

La incidencia de efectos adversos por amiodarona se relaciona con las dosis y la duración del tratamiento y éstos pueden tener lugar incluso con concentraciones plasmáticas terapéuticas. En cualquier caso, las reacciones adversas pueden no aparecer hasta varios años después del inicio de la terapia y pueden persistir meses después de la suspensión del medicamento.

La toxicidad pulmonar por amiodarona suele ser el efecto secundario más temible.

Suele presentarse más frecuentemente en varones, siendo rara su presencia en paciente menores de 40 años, en mujeres o en adolescentes.  Los pacientes que por alguna razon han sido neumonectomizados (es decir le fue extirpado un pulmón), o que tienen baja reserva funcional pulmonar o con enfermedades pulmonares de base como EPOC o tabaquistas crónicos, tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar secundaria a uso de amiodarona.

Existe un concepto erróneo sobre la ausencia de toxicidad con dosis diarias menores de 200 mg/ día, ya que aún a esas dosis podría presentarse la fibrosis pulmonar. Lo que sí está claramente demostrado es que el riesgo de toxicidad de la amiodarona está en relación directa con la dosis y la fundamentalmente con la duración de la toma del medicamento.

El diagnóstico FIBROSIS PULMONAR SECUNDARIA A AMIODARONA se realiza por exclusión de otras enfermedades, entre las que cabe destacar la patología infecciosa, tumoral o cancer pulmonar, embolígena como la tromboembolia pulmonar (TEP) y, por supuesto, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).   No existe ninguna prueba específica, en la actualidad, que diagnostique la enfermedad.  Es decir que nos diga con exactitud de que la fibrosis pulmonar que presenta el paciente fue causada por el uso de amiodarona.

Entre los sintomas a buscar estarían principalmente:

  1. Disnea: es el síntoma principal, aunque pueden existir otros signos o síntomas secundarios como: tos la cual no productiva, es decir es una tos seca,
  2. Dolor torácico
  3. Puede debutar con derrame pleural o un síndrome constitucional (decaimiento, debilidad, cansancio).

 Los datos de laboratorio son inespecíficos, existiendo un aumento de los leucocitos (globulos blancos) y de la velocidad de sedimentación VSG (sobre todo en pacientes que tienen  falla ventricular izquierda), la LDH, la interleucina 6 y el surfactante asociado a la proteína D4 tambien pueden estar alterados.

 La concentración de la amiodarona en el pulmón es de 100 a 500 veces mayor que en suero, por esta razón, la concentración de amiodarona en suero no indica toxicidad en los distintos tejidos en donde se suele acumular (pulmón, hígado, tiroides o córnea).

El aclaramiento del fármaco en los tejidos es bastante lento.

Esto se demuestra en las autopsias, en donde se observa que la amiodarona puede permanecer en el pulmón un año después del cese del tratamiento. Por esto, la suspensión brusca de la amiodarona no tiene por qué reflejar una desaparición de la clínica o una mejoría radiológica, e incluso se puede desarrollar una neumonitis por amiodarona tras la suspensión del fármaco.

La toxicidad pulmonar por amiodarona, suele ocurrir tan solo en un 10% de los pacientes tratados con amiodarona. Sin embargo, es difícil predecir qué pacientes serán los candidatos a desarrollar toxicidad pulmonar, la cual va a variar desde un cuadro subagudo leve hasta una rápida progresión (síndrome de distress respiratorio del adulto).

El patrón radiológico de la neumopatía por amiodarona puede ser variable desde alveolar, intersticial o mixto, a diferencia de otras enfermedades pulmonares inducidas por drogas.

Las opacidades reticulares o las líneas B de Kerley también pueden observarse y el patrón nodular suele ser raro.

Ojo¡!!!! Cuando estemos analizando la radiografía de un paciente en los que sospechamos toxicidad pulmonar aguda secundaria a amiodarona pues la mayoría de los pacientes presentan infiltrados pulmonares subagudos difusos o localizados fundamentalmente en las bases pulmonares.

En la TC pulomonar es mucho mas sensible que la radiografia.

En este método diagnóstico se identifica un patrón alveolar en vidrio deslustrado con opacidades parcheadas reticulares intralobulares, con gruesos septos inter o intralobulillares de distribución subpleural y localizadas en ambas bases pulmonares, desconociendo el motivo por el que suele afectarse más el pulmón derecho que el izquierdo.  Cuando existe un estadio avanzado de la enfermedad y se produce fibrosis, se observan opacidades retículo-intersticiales gruesas perilobulares y bronquiectasias por tracción de predominio en bases.

La fibrosis es una etapa irreversible de la enfermedad, con respuesta muy limitada a los corticoides.  Se desarrolla entre un 5-10% de los pacientes tratados con amiodarona y cursa con una gran hipoxemia (oxigeno bajo en sangre).  Existe un amplio rango de alteraciones que incluyen: aumento del número de neutrófilos, linfocitos, macrófagos cargados de hemosiderina y la presencia de células espumosas con inclusiones lamelares en el microscopio electrónico.

La biopsia transbronquial no es necesaria en todos los casos, pero ayuda a confirmar el diagnóstico cuando necesitamos un tratamiento precoz por la severidad del cuadro o cuando, a pesar de la retirada del fármaco y los corticoesteroides, no mejora el paciente.

La histología de la enfermedad nos muestra septos gruesos, edema intersticial, inflamación, hiperplasia de los neumocitos tipo II y fibrosis.

La presencia de lípidos dentro de las células endoteliales e intersticiales y de macrófagos espumosos intraalveolares, que son más numerosos cuanto más tiempo de tratamiento lleve el paciente, ayuda al diagnóstico de la enfermedad, aunque este patrón puede imitar al que existe en la neumonía intersticial descamativa

 El pronóstico de la toxicidad pulmonar por amiodarona mejora con un diagnóstico precoz. Por tanto, se recomienda, antes de empezar un tratamiento prolongado con amiodarona, realizar una radiografía de tórax y pruebas funcionales pulmonares , una esperimotria, si se puede se debe incluir una difusión alvéolo-capilar.

La monitorización de estas pruebas durante el tratamiento tambien nos alertaría ante la presencia de una neumonitis por amiodarona.

En lo que  respecta al tratamiento

La retirada del fármaco puede ser la única medida terapéutica, si la enfermedad es autolimitada. Sin embargo, con frecuencia es necesario utilizar corticoesteroides.

Se ha observado con el empleo de corticoesteroides una mejoría radiológica en un 85% de los casos, con un menor desarrollo de fibrosis en los pacientes con un estadio avanzado de la enfermedad.  Los corticoesteroides necesitan administrarse de forma continua y durante un largo periodo de tiempo (entre seis meses y un año), de otro modo pueden existir recidivas, estas han sido descritas hasta ocho meses después de la retirada del antiarrítmico.

El reinicio del tratamiento con amiodarona tras un periodo de suspensión del fármaco muestra una recurrencia de la clínica y de la radiología en 2/3 de los pacientes en un breve periodo de tiempo.

La monitorización de la capacidad de difusión puede ser suficiente para detectar la recurrencia por lo que el apoyarnos con neumología para un abordaje multidisciplinario es fundamental en el tratamiento de nuestro paciente.

Publicado por cardiologiaterapiaintensiva

Soy el Dr. Angel Morales Linarte. Nicaraguense de nacionalidad pero provengo del interior del pais en un pueblo llamado El viejo - Chinandega. Soy médico graduado de la UNAN - León, la escuela de medicina más antigua de mi pais y posteriormente hice estudios de medicina interna en el Hospital Lenin Fonseca. Estudié cardiología en el hospital General de México. donde egresé y regresé a mi país para servir a mi pueblo. La Dra. Anggie Maria Weimar Vargas, cursó la medicina general en UNAN - LEON y posteriormente la especialidad de emergencia en Hospital Roberto Calderon, en Managua, Nicaragua. Posteriormente hizo la especialidad de medicina del paciente en estado crítico ( UCI) en el Hospital General de México y después una alta especialidad en Unidad de cuidados critico obstétrico en el el instituto Mexicano de perinatologia INper. Alta formación académica, deseo de aprender cada dia y de trasmitir conocimiento asi como de ayudar al prógimo es lo que nos caracteriza. Te damos la bienvenida a esta página y esperamos que la información que encuentres en ella sea de provecho.

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